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今年起,北京职工门诊待遇不设封顶线!看看能省多少钱?
2023-02-15
来源:易才集团

北京市医保局在去年8月19日发布的《关于调整本市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》,明确自2023年起,北京市职工医保参保人门诊待遇不再设封顶线。今天,让我们一起来看看,新政实施之后,我们看病报销到底能省多少钱吧~


01

一些基本概念

1. 起付线


起付线即起付标准,是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

2. 封顶线


封顶线即最高支付限额,是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险基金不再支付。

3. 支付比例


支付比例是指起付线以上至封顶线以下,医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。


02

政策前后对比

之前,北京市职工医保参保人员一个年度内发生的符合北京市基本医疗保险支付规定的门(急)诊费用,最高支付限额为2万元。



2023年起,不再设置职工医保门诊封顶线,2万元以下报销比例不变;2万元以上在职职工报销60%,退休人员报销80%(含退休人员统一补充医疗保险),上不封顶。



03

计算举例




举个例子


北京参保在职职工小易一个医保年度内门诊费用共计50000元。假设门诊费用50000元都属于医保报销范围内发生的费用,就诊医院为非社区医院,那么医保报销多少钱?2023年比2022年省了多少钱呢?


1. 2022年报销计算


(1)医保报销费用:20000元

(50000-1800)高于2万元,年度门诊报销最高支付限额为2万元。

(2)个人自负费用:30000元

50000-20000=30000元

具体计算:

起付线需支付:1800元


封顶线之内需支付:8571元

20000/70% +1800=30371元

(30371-1800)X 30%=8571元


封顶线之外需支付:19629元

50000-30371=19629元


总共需支付:30000元

1800+8571+19629=30000元


2. 2023年报销计算


(1)医保报销费用:31777元


2万元以下部分,同2022年,报销20000元。


2万元以上部分,报销按60%:

20000/70% +1800=30371元

(50000-30371)X 60%=11777元


总计报销:31777元
20000+11777=31777元

(2)个人自负费用:18223元

50000-31777=18223元


具体计算:

起付线需支付:1800元


封顶线之内需支付:8571元

20000/70% +1800=30371元

(30371-1800)X 30%=8571元


封顶线之外需支付:7852元

(50000-30371)X 40%=7852元


总共需支付:18223元

1800+8571+7852=18223元



3. 两年相比


2023年可比2022年节省11777元
30000-18223=11777元

注:以上计算是理想状态下的报销费用。在就医结算时,因医院等级、自付二费用、自费费用等因素影响,请以实际结算票据为准。

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